Informatiepakket

Wilt u een informatiepakket ontvangen over de activiteiten en publicaties van de Artrose & Reuma Stichting, vult u dan onderstaand formulier in.

Wilt u een persoonlijke vraag stellen aan onze voorlichter, kijk dan verder onder 'stel een vraag'.



Aanhef : Titel :
Initialen :
Achternaam : Tussenvoegsel:
Straat : Nr : Toevoeging :  
Postcode :
Plaats :
Geboortedatum : ( dd - mm - jjjj )
Telefoonnummer : (Kengetal / Abonneenummer)
Emailadres :
Wilt u op de hoogte worden gehouden van activiteiten
en publicaties van de Artrose & Reuma Stichting?
Ja Nee

Land :
Hoe heeft u over ons gehoord?
: geen antwoord
: via de nieuwsbrief
: via vrienden/familie
: via een zoekmachine op internet
anders, nl...